Betere zorg door e-health: van patient journey tot telehealth & thuismetingen

De geneeskunde, en in een groter perspectief ook de gezondheidszorg, ondergaat een snelle en continue verandering. Hierbij heeft het coronavirus ook een aantal ontwikkelingen versneld, zoals e-health en het gebruik van kunstmatige intelligentie. In het algemeen kun je zeggen dat net zoals bij banken, IT in de gezondheidszorg ook een steeds belangrijkere rol speelt.

E-health is in opkomst, maar de uitwisseling van gegevens tussen ziekenhuizen in Nederland staat nog in de kinderschoenen. Dit maakt het moeilijk om over e-health in het algemeen te schrijven. In dit artikel deel ik twee voorbeelden.

• COVID versnelt e-health in Cincinnati kinderziekenhuis
• Telemedicine bij het LUMC (the Box-project)

Wat is e-health

Laten we beginnen met een definitie. Volgens het KNMG is e-health:

Het gebruik van informatie- en communicatietechnologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg.

E-health is dus breed en gaat van patiëntendossiers tot teleconsults. Eigenlijk gaat het over hoe IT de patient journey mogelijk maakt. Ja, naast de customer journey is er ook een patient journey. Ik snap dat je jeuk kunt krijgen van zo’n term, maar het beschrijft wel een opkomende trend. Het LUMC is bijvoorbeeld bezig met het implementeren van de patient journey die de patiënt centraal stelt.

In dit artikel laat ik de patiëntendossiers even buiten beschouwing. Ik denk dat alle ziekenhuizen in Nederland een z.g. EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) hebben. Voor zover ik weet is dit in de meeste gevallen een pakket als Epic of Chipsoft HIX. Zelf ontwikkelde systemen zie je weinig meer. Hoogstens nog op afdelingsniveau of bij kleinere perifere ziekenhuizen.

Uitwisseling van gegevens tussen ziekenhuizen in Nederland staat nog in de kinderschoenen. Nictiz (Nederlandse kennisorganisatie voor digitale informatie-uitwisseling in de zorg) is bezig om allerlei standaarden te beschrijven voor basissets voor gegevensuitwisseling. Bijvoorbeeld Registratie aan de bron met de Basisgegevensset Zorg (BgZ) en zorginformatiebouwstenen (zibs) voor goede en snelle informatie-uitwisseling.

Zorglandschap

Er zijn meerdere partijen of stakeholders betrokken bij de zorg. Denk hierbij aan:

• Ziekenhuizen
• Artsen/verpleegkundigen
• Zorgverzekeraars (verenigd in Zorgverzekeraars Nederland)
• Overheid (denk aan het ministerie van VWS, Zorginstituut Nederland, Nictiz)
• Patiëntenverenigingen
• De patiënt zelf
• Farmaceutische industrie

Ieder van deze partijen heeft invloed. De overheid bepaalt de inhoud van bijvoorbeeld het basispakket en het eigen risico. Een van de drijfveren is om de zorg betaalbaar te houden omdat de zorgkosten al jaren stijgen. De groei ten opzichte van 2018 ligt rond de 5%. Dit is de grootste groei sinds 2009.

Zorgverzekeraars verzekeren patiënten van zorg. En zij hebben belang bij goede zorg en een goede prijs voor die zorg. Dit is een normale markt. Dat wil zeggen dat zorgverzekeraars concurreren en proberen scherpe afspraken te maken met zorgleveranciers. Artsen, medisch personeel en ziekenhuizen leveren de zorg waarbij het ziekenhuis meer de kostenprikkel heeft. Patiëntenverenigingen en farmaceuten komen op voor hun belangen.

De patiënt staat in het middelpunt van dit alles, als het goed is. Maar de belangen van de stakeholders zijn niet in lijn met elkaar. Met name de kosten van de zorg en belangrijker nog, het terugdringen of beheersen daarvan, is een belangrijke factor.

Verdere ontwikkelingen

Binnen de verdere ontwikkeling van e-health is geavanceerde IT en interoperability onmisbaar. API’s spelen daarbij ook een rol als de defacto-standaard voor gegevensuitwisseling. Maar ook andere ontwikkelingen zoals een meer event driven-informatiestroom gaan volgens mij een rol spelen.

Event driven betekent dat een gebeurtenis (bijvoorbeeld beschikbare laboratoriumresultaten) een informatiestroompje oplevert naar een arts, verpleegkundige of het systeem. De informatie is direct beschikbaar en kan in het geval van een situatie die om een actie vraagt direct worden opgevolgd. Het kan ook zo zijn dat de informatie wordt toegevoegd aan het systeem en later mogelijk een actie oplevert.

De informatie wordt dus naar de behandelaar gestuurd. Het kan ook zijn dat een arts een regel aanmaakt op basis waarvan informatie gepusht wordt, bijvoorbeeld een aantal dagen verhoging.

COVID versnelt e-health in Cincinnati kinderziekenhuis

In het Cincinnati Kinderziekenhuis zijn het aantal teleconsults enorm toegenomen door de coronapandemie. Zoals met veel zaken tijdens de crisis is de reden hiervoor dat er weinig of geen alternatief is of was. Als het ziekenhuis of polikliniek dicht is voor afspraken, zoals bij het Cincinnati kinderziekenhuis, dan moet je iets doen. Je moet toch de patiënten kunnen spreken.

Onder druk wordt alles vloeibaar.

Teleconsults zijn al jaren technisch mogelijk. Maar ik weet dat een aantal jaar geleden niet alle Diagnose Behandel Combinaties (DBC, een model om zorgkosten te boeken) teleconsults vergoedden. Je kon het dus wel doen, maar dan kreeg je er als ziekenhuis geen geld voor.

Volgens gegevens van Parks Associates en het Cincinnati Children’s hospital in de Verenigde Staten is het aantal telegezondheidsconsulten dramatisch toegenomen. En dat moesten en konden ze in een zeer korte periode doen. Zoals het spreekwoord zegt: ‘Onder druk wordt alles vloeibaar.’

Waar het bij een nieuw teleconsult voor bijvoorbeeld cardiologie normaalgesproken 6 tot 12 maanden duurde voordat het werd overgedragen aan een afdeling, was dit plotseling niet meer mogelijk. Ze moesten snel handelen, en dat deden ze.

Nieuwe teleconsult-diensten

Toen sloeg het coronavirus toe en moesten er nieuwe teleconsult-diensten komen. Ze werden snel geïntroduceerd in een tijdsbestek dat voorheen ondenkbaar was. We praten hierbij over een paar weken.

Zie de figuur hieronder. De laatste drie balken tonen het aantal teleconsulten. Dit ging van 300 naar 4.900 in maart, steeg toen naar ruim 25.000 in april en naar 29.000 in mei. Nu de pandemie in een andere fase zit, en bij Cincinnati bezoeken aan de polikliniek weer mogelijk zijn, zijn de aantallen lager. Maar het ziekenhuis geeft wel aan de teleconsults te blijven gebruiken.

Deze gegevens zijn afkomstig van Parks Associates Conference, die je kunt terugkijken via deze link. De video geeft veel achtergrondinformatie over de groei en hoe snel ze zich hebben aangepast aan de nieuwe situatie.

Recht op digitale zorg

Het Algemeen Dagblad publiceerde op 26 juli 2021 een interview Petra van Holst (ZN) en Dianda Veldman (Patiëntenfederatie Nederland) over het recht op digitale zorg. Zij zijn van mening dat digitale zorg niet alleen kan bijdragen aan kwaliteit van zorg en leven, maar ook aan de beschikbaarheid van zorg. Zeker ten tijde van corona.

In Australië hebben ze hier al langer ervaring mee, en aangetoond dat chronische patiënten die via telehealth worden behandeld een betere gezondheid behouden en een veel lagere zorgvraag veroorzaken. Het is natuurlijk een uitgestrekt land, maar het bewijst wel dat digitale zorg of telehealth werkt. Een quote uit dit rapport:

“Test patients 1 year after the start of their intervention showed a 46.3% reduction in rate of predicted medical expenditure, a 25.5% reduction in the rate of predicted pharmaceutical expenditure, a 53.2% reduction in the rate of predicted unscheduled admission to hospital, a 67.9% reduction in the predicted rate of LOS when admitted to hospital, and a reduction in mortality of between 41.3% and 44.5% relative to control patients.”

Dit zijn zaken die voor alle stakeholders van belang zijn. Zowel vanuit het leveren van zorg, als zorg krijgen en zorg bekostigen.

Telemedicine bij het LUMC (the Box-project)

Een opvallend voorbeeld uit Nederland, is een project van het Leids Universitair Ziekenhuis LUMC (Hart Long Centrum). Het ‘Box-project’ is een systeem met apparaten van Withings, een leverancier van persoonlijke gezondheidsapparaten zoals aangesloten badkamerweegschalen, thermometers en een horloge dat mogelijk atriumfibrilleren kan detecteren (z.g. AFib of AF.)

De Withings-apparaten werken allemaal samen met een app en maken, meten en uploaden moeiteloos gegevens. Dat is precies wat je wil als je e-health introduceert. Natuurlijk is de integratie van die gegevens rechtstreeks in het EPD-systeem van het ziekenhuis een project op zich. De app op de smartphone toont gegevens met betrekking tot de gebruiker, zoals temperatuur, activiteit, slaap, gewicht en ECG.

Het is precies wat je nodig hebt als je een project doet om te zien of zelfmeting waarde toevoegt aan patiënten en het ziekenhuis. Het project werd uitgevoerd op de afdeling cardiologie. Patiënten die een myocardinfarct hebben gehad, hebben een set hulpmiddelen meegekregen om thuis aan zelfmonitoring te doen.

The Box

Het is een set gereedschappen die ze ‘The Box’ noemen. Een thermometer, een bloeddruk- en hartslagmeter en een weegschaal die naast het gewicht onder andere ook het vetpercentage en de botmassa meet. Daarnaast zit er een ECG-horloge bij, die rechtstreeks vanaf de pols een 1-kanaals ECG kan opnemen, zonder dat je naar het ziekenhuis hoeft. Het is niet hetzelfde als een ECG met 12 kanalen, maar volstaat om het vermoeden van AFIB aan te geven.

Kortom, de belangrijkste gegevens die relevant zijn voor een cardioloog, maar ook voor andere specialismen.

Waar Withings heel goed in is, is het makkelijk maken van de metingen. AFIB komt bijvoorbeeld veel voor bij oudere mensen die mogelijk niet gewend zijn aan technologie. Neem bijvoorbeeld de weegschaal. In een gezin is vaak het gewicht van iedereen verschillend. Door te kijken naar het gewicht kan de gebruiker worden herkend. In het geval dat het niet duidelijk is om welke gebruiker het gaat, bijvoorbeeld bij een temperatuurmeting, moet je zelf in de app de gebruiker aan de meting koppelen. Een Box kan door meerdere personen worden gebruikt.

De voordelen

Een van de voordelen gaat om het meten van de bloeddruk. Normaalgesproken wordt de bloeddruk na een hartinfarct alleen tijdens een bezoek aan het ziekenhuis gemeten. Nu krijgt de arts wekelijks een meting. Ook belangrijk: dit stimuleert het meten van de bloeddruk bij mensen boven de 40, wat de Hartstichting aanmoedigt. Hoge bloedruk is een sluipmoordenaar, zei een cardioloog mij eens. Kijk maar eens naar deze video.

De hardware-kant van de doos is een relatief goedkope oplossing voor thuismeting. Er zijn meerdere dozen met verschillende hardware voor een specifiek doel. Een doos die gebruikt wordt na een hartoperatie kost ongeveer 300 euro en kan door meerdere patiënten worden hergebruikt.

Dozen voor patiënten die een myocardinfarct (ook bekend als een hartaanval) hebben gehad, kunnen de meeste apparaten houden. Ook andere cardiologiecentra zoals bijvoorbeeld CCN, hebben een dienst (Hartwacht) met een apparaat wat het vermoeden van AFIB kan registreren. Deze wordt zelfs vergoed door sommige zorgverzekeraars, wat natuurlijk slim is. Beter voorkomen dan genezen.

Al voor COVID

Het LUMC had dit project al voor COVID-19 gepland. Een promovendus (Roderick Treekens) deed er zijn proefschrift over om te zien of het goede of zelfs betere zorg bood, de patiënttevredenheid verhoogde en misschien de kosten verlaagde. Het antwoord is over het algemeen ‘ja’, maar vanwege de relatief kleine omvang van de patiëntengroep is het moeilijk om harde conclusies te trekken. Het definitieve onderzoeksrapport over kosten en het effect wordt over een paar weken verwacht. Het onderzoek naar klinische gegevens en patiënttevredenheid is al gepubliceerd.

Maar ook voor andere patiëntengroepen die moeten worden gemonitord kan de Box worden ingezet. Bijvoorbeeld bij een zwangerschap.

Maar data is nog geen informatie. Daarvoor moet de laatste stap worden gemaakt: de integratie met een EPD. Want de data van de patiënt moet in het EPD komen om zo een goed beeld te geven. Daarnaast is er ook een nieuwe dimensie van een stroom van data die je moet interpreteren. Er is dus een ‘live’-element bij gekomen in het EPD waar signalering op moet worden gedaan.

Gegevens, privacy en beveiliging

Hoe ga je vanaf een apparaat data in een EPD zetten? Het antwoord is natuurlijk: op een veilige manier. Bij de ontwikkeling van dit soort systemen moet je uitgaan van het principe security by design. Om heel eerlijk te zijn, zou ik alle projecten in alle branches dat willen meegeven. Een API als defacto-standaard voor informatie-uitwisseling is de deur naar diensten die je als organisatie aanbiedt. En daar moet een degelijk slot op.

Withings heeft een API beschikbaar die je kunt gebruiken om data over te zetten. Het gaat te ver om alle details te bespreken, maar er wordt bijvoorbeeld gebruikgemaakt van een z.g. token, waarmee je toegang tot de data krijgt. Dit token is een z.g. secret en verloopt na drie uur. Vergelijk het met de plastic sleutel die je krijgt voor je hotelkamer. Daarmee heb je toegang zolang je betaalt voor de kamer. Verlies je je kaart of ben je geen gast meer? Dan wordt de kaart geïnvalideerd en is deze waardeloos. Met andere woorden: je kunt de kamer niet meer in.

De integratie van dit soort devices met een EPD is dus te doen.

• Op welke manier ga je het doen en welke technologie gebruik je?
• Waar in het EPD laat je de data en hoe zorg je dat er analyses plaatsvinden?
• Is dit een proces voor een arts of is dit een applicatie die gebruikmaakt van kunstmatige intelligentie?
• Of toch meer een eenvoudig systeem van regels (als de bloeddruk meer dan drie dagen hoog is, dan…).

Alles wat je online doet, brengt een risico met zich mee. Als je dat risico niet wil lopen, moet je niet online gaan. Zoals de ontwikkelingen al laten zien is de zorg steeds meer digitaal aan het worden: e-health. Niet als doel, maar als middel voor betaalbaarder, kwalitatief hoogwaardige zorg.